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【觀察】全球基金的歷史經驗:保障世界衛生安全的點與面

2020-05-27 12:48:11  來源: Diinsider草根創變者  作者:周靜怡    點擊數量:3673

 

本文字數:6326字

閱讀時間:13分鐘

 

導語:對于COVID-19全球性“大流行”,以全球基金為代表的多邊衛生組織打的不是一場完全沒準備的仗,曾用于對抗艾滋病、結核病、瘧疾等疾病的醫療供應鏈、實驗室、疾病監測機制等醫療資源被重新用來應對新疫情。非洲的社區衛生工作者也積極行動起來,深入偏遠地區對抗COVID-19新威脅的同時與艾滋病、結核病和瘧疾作持續斗爭。全球基金在調動既有醫療資源應對疫情之外,更重要的基礎是成熟、靈活的戰略機制。本文將介紹全球基金近20年發展歷程中,為保障世界衛生安全,尤其是保證最脆弱群體獲得醫療服務,所構建積累的戰略和經驗,具體包括保護人權與促進性別平等、建設有韌性和可持續的衛生系統、發動社區和民間社會的力量。

 

截至2020年5月26日,COVID-19席卷全球使得超過560萬人感染,超過34萬人死亡。鑒于此次疫情威脅全球公共衛生事業,人們開始重新思考保障全球衛生安全的新方法。全球基金的執行董事Peter Sands給出這樣一個答案:“有些國家或地區的衛生系統薄弱,人們極易感染疾病。只有確保最脆弱的群體參與相關衛生計劃,保障全球衛生安全的新方法才能行得通。”

 

對于此次全球性“大流行”,以全球基金為代表的多邊衛生組織打的不是一場完全沒準備的仗。曾用于對抗艾滋病、結核病、瘧疾等疾病的醫療資源如醫療供應鏈、實驗室、社區衛生工作者和疾病監測機制,可以被重新用來應對新暴發的疫情,然而對構建全球衛生安全更重要的是醫療體系的戰略機制。全球基金的戰略不僅從微觀層面關注群體差異,致力于為弱勢群體提供平等的醫療服務;也從宏觀層面建設有韌性和可持續的衛生系統,從而全面保障人類健康,靈活應對突發的衛生危機。此外,社區參與對于戰勝疾病威脅至關重要,社區也是貫徹全球基金各層面戰略的重要角色。在非洲,社區衛生工作者迅速行動抗擊COVID-19疫情,逐家逐戶地搜尋潛在感染者,并協同跟進艾滋病、結核病和瘧疾的防治項目。縱觀全球基金的歷史經驗,其最寶貴的一點在于:人類在與傳染病對抗的過程中需要先進的技術,但支撐人類在這場戰役中抗爭到底的,是一股與人性相關的溫暖、柔韌的力量。

 

圖源:Nichole Sobecki / VII for the Global Fund

 

 

重點突破:保護人權與促進性別平等

 

 

通常情況下,最容易感染疾病的人是那些由于羞辱、歧視等問題位于社會邊緣而無法獲得醫療服務的人。2018年,在全球新增艾滋病病毒感染者中,重點人群及其性伴侶首次占到半數以上(約為54%);在東歐、中亞、中東和北非地區,該群體占新增艾滋病病毒感染者的95%左右。艾滋病重點人群包括:男男性接觸者、注射吸毒者、在監獄和其他封閉環境中的人員、性工作者及其嫖客,以及跨性別者(尤其是跨性別女人)。結核病的重點人群包括:囚犯和被監禁的人、艾滋病毒攜帶者、移民、難民和土著居民。世界衛生組織一份報告顯示,監獄中的人們感染結核病的風險比普通人群高出100倍。感染瘧疾的重點人群尚未像艾滋病和結核病那樣定義明確,但是定義瘧疾的重點人群也有一定的標準。瘧疾流行地區的難民、移民和土著居民具有更大的感染風險。

 

長期以來,人權問題阻礙了各國應對艾滋病、結核病和瘧疾等傳染病的進程,具體障礙包括污名和歧視,性別不平等和暴力,以及社會和經濟地位不平等。全球基金的《可持續發展、過渡和共同資助政策》要求受資助的所有國家無論經濟水平如何,都在其提案中列出解決這些障礙的計劃。

 

蒙古NGO“Perfect Ladies”受到全球基金的資助,2位創始人從前是性工作者,她們為更多性工作者提供預防艾滋病的方法和工具。(圖源:全球基金 / Kevin Keen)

 

全球基金將人權原則納入決策和投資的全過程,強調資金使用的公平性、問責制和透明度,人權要素寫入全球基金的贈款協議中,要素包括:減少對患者的污名和歧視,擴大支持婦女和女童的項目,杜絕投資的不平等現象,為醫護人員提供人權和醫學道德方面的培訓,強調立法者和執法人員的人權意識,監測和改革相關法律、法規和政策等。

 

根據2017-2022年全球基金發展戰略,其投資重心是為重點人群提供醫療服務,并要求各國在申請資金時優先為重點人群確定方案。決策方面,全球基金董事會中有一個席位代表疾病感染者社區,包括重點人群。傳染病患者能參與到全球基金及其活動的決策中,這是全球基金與全球疫苗免疫聯盟(GAVI)等衛生組織的不同之處。針對重點人群的數據收集也是必要的應對措施,數據包括疾病負擔、人口規模,獲得醫療服務障礙等,全球基金的部分投資用于加強信息和數據系統。此外,全球基金為重點人群搭建專門的交流網絡和援助組織,傳播預防、治療傳染病的知識,并促進該群體內部的相互學習。

 

在全球基金的支持下,烏干達坎帕拉的穆拉戈醫院為易感艾滋病的重點人群提供一站式服務,包括艾滋病的預防和治療,性工作者可在此獲得安全套等其它防護工具,還可以進行包括宮頸癌在內的一系列體檢。烏干達衛生部Peter Kyambadde博士介紹,烏干達約1,000名極易感染艾滋病的婦女已進行暴露前預防。

 

 

01 暴露前預防

 

暴露前預防(縮寫為PrEP),是指在接觸病原體之前用藥預防疾病的措施,特指在接觸病原體之前服用抗病毒藥物預防艾滋病的手段,能有效降低高危人群感染艾滋病的風險。

 

烏干達坎帕拉的穆拉戈醫院,一位性工作者正在接受醫療服務(圖源:全球基金/JIRO OSE)

 

全球基金的另一經驗是就性別不平等問題“對癥下藥”,能夠鞏固艾滋病預防工作的薄弱環節。鑒于青春期女孩和年輕女性更容易感染艾滋病,全球基金面向性別不平等問題突出的13個國家的100萬青春期少女和年輕女性,為幫助女性的各類項目(如預防艾滋病、規避暴力侵害和意外懷孕)籌集了1.4億美元資金。

 

在一些國家,女性在社會和經濟方面相對弱勢的地位使她們更容易感染艾滋病,單純針對艾滋病毒的生物醫學方法是不夠的,還需提升女性的能力和經濟實力。全球基金力圖搭建一個為女性賦能的平臺,發起項目“HER”,吸引新的合作伙伴和支持者充分調動資源,以創新的方法增強婦女和女童抗擊艾滋病的能力。“HER”包括為女性提供性教育、安全套、暴露前預防(PrEP)及艾滋病毒檢測服務;此外還提供生活及理財技能培訓,讓女性更好地了解自己應有的權利。該項目下還設置了“HER Voice”基金,提供切實的資金支持,鼓勵女性參與國內公共衛生領域的論壇、會議,為女性的健康權益發聲。

 

 

全面保障:建設有韌性和可持續的衛生系統

 

 

為艾滋病、結核病和瘧疾的防治項目和衛生系統投資,不僅有助于提升人們的整體健康水平,而且對整個國家有多重效益。2018年《柳葉刀》的一份報告顯示,更快的經濟增長與人力資本的改善(指人口的健康和教育水平)相關。在1900年到2016年間,人力資本絕對變化值排名前四分之一的國家,年均GDP增長中位數是2.6%;而后四分之一的國家,年均GDP增長中位數是1.45%。多年來,艾滋病、結核病和瘧疾給發展中國家相對脆弱的衛生系統帶來了極大壓力。加強對傳染病的控制,可以使衛生系統重新恢復活力,提高社區的生產力。

 

有韌性和可持續的衛生系統有助于以公平、有效的方式擴大衛生服務的覆蓋人群,從而加快艾滋病、結核病和瘧疾的終結,同時能督促各國為應對全球衛生安全威脅做好準備。全球基金是衛生系統建設的最大多邊投資者,每年為建設有韌性和可持續的衛生系統投資10億美元。這包括:籌備醫療人力資源并加強社區應對,完善醫療物資供應鏈,加強數據系統建設,從而實現全民健康覆蓋的目標。

 

 

| 備醫療人力資源 |

 

自21世紀初以來,世界范圍內為衛生人力資源籌集的資金大量增加,全球基金是各國政府以外的最大投資者。在全球基金第一至第七輪投資中共支持138個受助國,向各國的衛生人力資源分配了約14億美元,占受助國總贈款的23%。除了用全球基金贈款支付衛生工作者的薪水,各國還采取了多種機制來激勵衛生工作者,包括加薪、額外報酬、與兼職人員簽約等。建設衛生系統的參與者不僅是正規醫療機構,還包括社區,因為社區更有可能覆蓋那些難以獲得醫療衛生服務的人群,特別是弱勢群體和社會邊緣人群。全球基金通過資金支持,幫助各國將可持續的社區衛生系統建設納入國家長期衛生計劃之中。在塞內加爾,全球基金計劃部署了25,000多名社區衛生工作者,他們深入農村彌補該地區醫療資源的不足。

 

一名乍得衛生工作者為游牧社區提供有關瘧疾和結核病的知識。全球基金支持乍得建立更具包容性的衛生系統,使得醫療服務能夠下沉至偏遠社區。(圖源:NOOR / Robin Hammond for the Global Fund)

 

 

| 改善采購和供應鏈 |

 

完善醫療物資的采購和供應鏈管理是建立衛生系統的關鍵要素,包括物資計劃、物流管理,倉儲和信息跟蹤。全球基金致力于改善采購和供應鏈管理,以提高產品可用性、減少產品浪費和供應鏈成本。為了提高效率,全球基金采用“集中采購機制”,即匯總受助方總需求的訂單量,與醫療用品制造商協商價格和交貨條件。2017年全球基金集中采購機制管理了10億美元的訂單,為63個國家/地區的受助方提供服務。通過該機制協調的醫療用品包括抗逆轉錄病毒藥物、抗瘧疾藥物、長效殺蟲蚊帳、用于預防艾滋病的避孕套,以及病毒載量檢測和快速診斷測試。“集中采購機制”使得按時和按批交付量在2017年增加到84%,并在2017年節省了2.05億美元資金。在尼日利亞,全球基金及其合作伙伴投資2,000萬美元支持其供應鏈整合建設,通過降低成本并通過提高醫療物資供應鏈的效率來加快響應時間。

 

 

| 加強數據系統建設 |

 

建設衛生系統的關鍵要素之一是數據系統,這包括微觀數據如社區診所通過手機應用程序收集的病例數據,乃至宏觀數據如國家疾病監測和報告系統。全球基金支持建設“世界衛生組織結核病超國家參考實驗室網絡”(WHO TB Supranational Reference Laboratory Network),該網絡包括貝寧科托努的國家結核病參考實驗室,全球基金為其生物安全設備提供資金,利于加強西非和中非其他實驗室的能力建設。此外,作為“健康數據合作組織”( Health Data Collaborative)的成員,全球基金通過協調一致的投資,最大限度地利用來自全球和國內所有合作伙伴的資源,以擴大國家、地方和社區各級的數據覆蓋范圍并改善數據質量,數據為各國政策的制定和改善提供了有力依據。

 

 

02 健康數據合作組織

 

“健康數據合作組織”是由各國政府、聯合國機構、慈善機構、學者、企業、民間社會和其它援助組織構成的全球網絡,共同支持由國家主導的衛生數據系統建設。

 

細菌學家Valentina Lobik在白俄羅斯明斯克市的國家級實驗室里與同事討論國家結核病登記系統中的患者數據。(全球基金 / Vincent Becker)

 

 

點面結合:發動社區和民間社會的力量

 

 

全球基金執行董事Peter Sands表示:“如果說政府部門和私營部門是全球公共衛生事業的發動機,那社區和民間社會就是支撐發動機運轉的燃料。民間社會的充分參與將推動衛生事業的進步。”社區和民間社會的作用不僅體現在將社會邊緣化人群聯結起來,為他們提供預防傳染病的知識和治療的機會;還體現在通過創新性醫療服務分發模式將資源下沉至基層,建設更具包容性的衛生系統,從而實現“全民健康覆蓋”目標。

 

受艾滋病、結核病和瘧疾影響的社區和民間社會一直是全球基金工作的核心。“民間社會”是政府機構及私營部門以外的所有利益相關方,包括國際和各國的非政府組織(NGO)、傳染病患者團體等其他民間社會組織。“社區”指的是具有共同點或相同處境的群體,如受傳染病影響的群體,因性別、種族、宗教、意識形態或年齡等因素在社會中處于相對弱勢地位的群體。社區也是廣泛的民間社會的一部分。

 

社區利用抗擊艾滋病、結核病、瘧疾和埃博拉等傳染病的經驗來抗擊COVID-19。在南非,3萬余名社區衛生工作者逐家逐戶地調查人們的出行記錄和體溫,當發現COVID-19確診感染者便把他們送到醫療機構。在埃塞俄比亞,該國在城市和偏遠村莊部署了4萬名社區衛生工作者,他們為防治瘧疾等傳染病提供信息和基本醫療護理,現階段也負責檢測COVID-19病例。在尼日利亞,防治脊髓灰質炎的社區衛生工作者也為人們檢測COVID-19。社區在對抗COVID-19新威脅的同時,與艾滋病、結核病和瘧疾作持續斗爭。雖然許多社區在疫情中被封鎖,但是它們靈活改變了醫療服務的分發模式。在貝寧,由于人們無法聚集在社區中心獲取防瘧疾蚊帳,因此社區領導人和5,000多名衛生工作者挨家挨戶發蚊帳。在烏干達,醫護人員探訪感染艾滋病的孕婦并為他們提供藥物,避免艾滋病母嬰傳播。

 

全球基金之所以重視醫療服務下沉至社區,還與結核病、瘧疾等傳染病傳播的特性有關。以結核病為例,每年有數百萬未被診斷、未經治療或未報告的“遺漏病例”,這一群體將進一步傳播疾病;只有聯合社區的力量加速尋找潛在患者,才更有可能實現遏制傳染病蔓延的目標。一個典型案例是坦桑尼亞的結核病搜尋隊,由醫務人員、恢復健康的戒毒者、社區志愿者組成。他們前往國內最偏遠地區,搜尋潛在的結核病感染者。坦桑尼亞與全球基金合作,目標是在2020年底發現國內70%的潛在結核病病例。

 

社區衛生工作者Reuben Kimweli穿過肯尼亞最大貧民窟基貝拉(Kibera)泥棚之間一條狹窄小巷,他挨家挨戶尋找潛在的結核病患者。(圖源:全球基金)

 

2017-2019年全球基金投資1,500萬美元以支持社區組織的工作。全球基金要求各國提交資金申請時需描述基于社區的組織將如何參與項目計劃,參與方式應該包括分發醫療服務和監測服務質量。一些小型、未注冊的組織服務傳染病重點人群和社會邊緣群體,也能夠得到全球資金的資助。

 

埃塞俄比亞8,500萬人口中的大部分生活在偏遠的農村,人們難以獲得醫療服務。然而在過去的十年中,在全球基金的資助下埃塞俄比亞政府在全國范圍內建造或升級了15,000個鄉村“衛生站”,使人們更容易獲得醫療服務。如今超過92%的埃塞俄比亞人生活在“衛生站”10公里的范圍內。該國還培訓了4萬多名婦女擔任社區衛生工作者。(圖源:全球基金 / John Rae)

 

社區不僅僅是全球基金服務的對象,他們也發揮著領導力,對全球基金項目的策劃、實施和監督提供寶貴經驗和專業知識。全球基金董事會的20個投票席位中,其中3個分配給社區和民間社會代表,他們在組織戰略、籌資模式、秘書處工作和政策的制定中具有表決權。社區擴展了醫療服務的覆蓋范圍,甚至比傳統衛生體系的覆蓋面還要大,并喚起人們維護自身健康權益的意識。社區組織和網絡在改善優質醫療服務公平性方面發揮著不可或缺的作用,其中包括:了解人們對醫療服務的需求并快速響應;接觸并動員人們,包括最易感染艾滋病、結核病和瘧疾的人;有效管理,擴大治療護理服務;監測醫療服務服務的落實效果;提供有利的方案,以減少推廣醫療服務時的與人權和性別有關的障礙。

 

抗擊瘧疾的同時對抗COVID-19的各國社區衛生工作者(圖源:全球基金)

 

起源于3000年前古埃及的天花病毒、暴發于1918年的西班牙流感、發現于1981年的艾滋病毒、當今席卷全球的COVID-19……歷史上每一次傳染病大流行瘋狂收割生命,也是在敦促人類對自身深刻反省。芝加哥大學的歷史學家威廉·麥克尼爾曾發出警告:“面對疾病,我們應當意識到我們的力量是有限的。不管我們高興與否,我們都處在食物鏈之中,吃也被吃。”

暴露在災難性傳染病面前的,不僅是人類有限的科技或醫療實力,還有社會結構性問題。加速傳染病蔓延的往往是處于社會邊緣、難以獲取醫療服務的群體。全球基金近20年的經驗是將醫療資源的分配與社會結構性問題造成的不平等聯系起來,并通過建設衛生系統全面保障全球衛生安全。更加強大的衛生系統可以降低個人和社區承擔的風險,同時增強各國應對突發公共衛生危機的能力。全球基金在落實保護重點人群、建設衛生系統的戰略目標過程中,注重發動社區和民間社會的力量。當醫療服務下沉至基層,全球衛生安全中的脆弱一環才更有可能得到鞏固。我們共同期待一個健康、平等的世界,“矜、寡、孤、獨、廢疾者皆有所養”。在目標實現之前,我們還需拉起手來,并肩作戰,勇敢前行。

 

本文為Diinsider“中非健康與發展傳播項目”內容之一

 

參考資料:

https://www.theglobalfund.org/en/

https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/malaria

https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/tuberculosis

https://www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids

https://www.chp.gov.hk/files/pdf/interim_statement_on_hiv_pre_exposure_prophylaxis_chs.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5739369/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24197405

https://www.gnpplus.net/assets/PLHIV_Engagement_Online.pdf

https://www.aidspan.org/gfo_article/global-fund-releases-case-studies-community-engagement

https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_5920924

https://www.worldometers.info/coronavirus/

 

作者簡介

 

周靜怡

Diinsider媒體經理

關注社會性別、東亞政治、社會創新等議題。熱愛攝影和紀錄片創作。

 


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